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医院转诊介绍信 篇5

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　　编号：

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：岁

　　地址：

　　住院号：

　　就诊于我院科，由于原因，需转诊外院。

　　疾病诊断：

　　住院日期：x年xx月xx日

　　转诊转院日期：x年xx月xx日

　　医师签字：

　　科主任签字：
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