姓名：______________;
性别：_________________男/女;
年龄：_________________;
身份证号码：_________________;
受伤职工联系电话：_____________;
申请人详细通讯地址：_________________省__________市__________区__________办事处__________号
受伤时间：______________年_____月_____日_____点_____分;
受伤部位：_________________工伤认定决定编号：_________________
用人单位：_________________
联系人：_________________
联系电话：_________________
医院诊断结论及治疗情况，目前残疾情况：_________________
申请人签字：______________(盖章)
年份：______________年_____月_____日
用人单位意见：______________(盖章)
年份：______________年_____月_____日